村委会：
我家住组（自然村），家庭人口 人，其中，有劳动能力 人，老年人 人，残疾人 （残疾鉴定为 级）人，重病 人，家庭年人均收入 元。具体情况如下表：
家庭基本情况表
申 请 人：
申请日期： 年 月 日
××村农村贫困家庭审核确认情况
公示
按照有关文件规定，我村于 年 月 日至 日组织了对本次申请农村贫困家庭的对象： 户 人进行了复查审核，同意将 户 人纳入农村贫困家庭，予以公示（名单附后）。如广大村民对此有异议，从即日起7日内向村委会举报。
举报电话：
村委会（盖章） x年 月 日
××村农村贫困家庭乡镇审核情况公示
说明：
1、农村贫困农户指扶贫户、低保户、扶贫低保户和五保户。
2、最贫困农户排在第一位，依次类推。
XX乡镇XX村两项制度有效衔接
贫困农户登记档案
本村共： 自然村（村民小组），
共登记贫困农户户， 其中：五保户 户，
单纯低保户 户， 扶贫低保户户， 单纯扶贫户 户。
村委会签章
20xx年月 日
